sábado, 11 de agosto de 2018

Fisiopatología del dolor: concepto, tipos y valoración



El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable, que se asocia o no con una lesión tisular. Es el motivo más frecuente de consulta médica. Es el síntoma que hace acudir al paciente y sirve como dato para la localización del proceso causal. El dolor tiene dos componentes, uno sensitivo (nociceptivo) que es igual en todos los individuos; y otro subjetivo, que es la respuesta afectiva particular de cada individuo. Puede estar vinculado o no a una lesión tisular, y puede constituir por sí mismo una enfermedad.

Dolor y biologia

Conocemos el dolor como una forma de sensibilidad. Los nociceptores de piel y estructuras profundas, son impresionados por agentes mecánicos, térmicos y químicos (cininas, PGs, productos del metabolismo anaerobio, etc.) El síntoma dolor tiene mucho interés tanto para el médico como para el paciente porque advierte de la existencia de alguna anormalidad.

El mecanismo más habitual es la estimulación de los nociceptores por lesiones o trastornos funcionales de órganos o tejidos. También es común la irritación de las fibras nerviosas (por ejemplo, síndrome radicular) y el dolor neurálgico por estímulos ectópicos en las aferencias nociceptivas.

Artritis y dolor

- Tipos de dolor según su origen


El dolor puede clasificarse en varios tipos, diferenciándose según las estructuras de origen.

+ Dolor somático


La estimulación dolorosa procede de piel, huesos, músculos, articulaciones, meninges, serosas parietales y tejido conjuntivo. Se caracteriza por estar localizado con precisión (epicrítico), se proyecta en la superficie corporal de la lesión responsable, aumenta con el desplazamiento de las estructuras afectadas y al ejercer presión sobre ellas (postura antiálgica del paciente), puede desencadenar reflejos que determinan la contracción de determinados músculos, se acompaña de manifestaciones vegetativas, afecta al psiquismo (ansiedad, depresión) y es causa de insomnio y, a veces, el dolor que expresa una lesión de víscera (p.ej. del pulmón) procede de la serosa que la cubre y por lo tanto es dolor somático y no visceral.

+ Dolor visceral


Provocado por la estimulación de receptores nociceptivos localizados en las vísceras: Corazón, tubo digestivo, vías biliares y vías urinarias. Puede surgir de la cápsula de otras vísceras que no los poseen, como la cápsula de Glisson (rodea al hígado; se estimulan receptores por distensión), vasos, etc. Es causado por distensión de la pared de vísceras huecas y de las cápsulas, espasmos violentos, isquemia, inflamación, irritación mecánica de la pared vascular, etc.

Se caracteriza por poder ser continuo o intermitente, localizarse con menos precisión (protopático), si procede de tubo digestivo y vísceras anexas se percibe en la línea media (formación tubular en el desarrollo embrionario), es posible referirlo a una región cutánea diferente (dolor referido), no se asocia a contractura muscular, va acompañado de fenómenos vegetativos, afecta al psiquismo y perturba el sueño y se percibe en zonas de la superficie cutánea alejadas de la víscera enferma.

Un ejemplo de dolor referido es el de la vesícula. Por lo general, cuando se quita la vesícula, el dolor se produce en el omóplato derecho, y ahí no está la vesícula. El dolor va una zona de la médula en la que confluyen inervaciones de otras zonas. Esa zona se estimula sobre todo a nivel cutáneo; cuando se estimula la vesícula es como si interpretase que el dolor viene de la forma cutánea en la que se cruzan esas fibras.


+ Dolor neuropático


Consecuencia de la lesión de los propios receptores nociceptivos, de los nervios periféricos o de las vías y neuronas sensitivas centrales. Muy intenso, acompañado de parestesias e incluso alodinia e hiperpatía en las áreas corporales cuya sensibilidad depende de las estructuras dañadas. Se percibe en las áreas cuya sensibilidad depende de dichas estructuras.

Dolor lumbar o de espalda

- Tipos de dolor según su curso evolutivo


+ Dolor agudo


De corta duración, generalmente bien localizado y de intensidad proporcional a la intensidad de la lesión responsable. Se acompaña de reacción simpáticoadrenal. Tiene el significado de advertencia de una situación peligrosa.

+ Dolor crónico


El dolor crónico es persistente, continuo o intermitente. Suele ser más difuso. No guarda relación con la intensidad de la anormalidad responsable. La reacción vegetativa es variable. Provoca depresión.

+ Dolor cronificado


Es el que persiste una vez eliminada la causa. El dolor como síntoma de alerta, tiene un interés diagnóstico o pronóstico-evolutivo. Un buen control del dolor agudo debe aspirar a evitar su cronificación.

El dolor persistente produce un daño en la médula espinal y el cerebro, que ocasiona cambios permanentes (memoria del dolor), incluso tras la desaparición del estímulo perjudicial. De ahí la importancia de controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que se convierta en un dolor crónico intratable.

Para intentar relacionar el dolor con la causa que lo produce es importante conocer sus características a través de la anamnesis y también, conocer los síntomas asociados que nos orientarán hacia el órgano o sistema lesionado, con el fin de utilizarlo para el diagnóstico. A esto nos referimos como “valoración del dolor”.

Dolor agudo y dolor cronico

- Valoración del dolor


La valoración del dolor se dará en función de las características semiológicas del mismo.

+ Localización e irradiación


Localización corresponde generalmente a la zona enferma. Irradiación es una característica muy interesante en el visceral, por lo general no es irradiación en sí, sino la “referencia” para identificar la víscera afectada.

+ Calidad


Se calificará de agudo, sordo, urente, pungitivo, transfixivo, etc.

+ Desarrollo en el tiempo


Orientado a situaciones como el ritmo estacional del ulceroso.


+ Factores


Factores que desencadenan, exacerban o alivian, como por ejemplo dolores que aumentan al toser o respirar.

+ Fenómenos acompañantes


Fenómenos que pueden ser motores, vegetativos o psíquicos.


+ Intensidad


La intensidad se puede presentar en una escala descriptiva simple (de dolor leve a moderado o intenso) o bien de forma numérica, del 0 al 10 de ausencia a dolor máximo.

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Artículo redactado por Pablo Rodríguez Ortíz, Graduado en Biología por la Universidad de Málaga.